Skans 4
8831 XS Winsum
06 - 22 77 80 48

verloskundige - KNOV keur

Swanneblom  verloskundigenpraktijk
Aanmeldformulier

Welkom! Aanmelden kan zodra je zwanger bent.

 

Ben je zwanger en woon je in onze regio dan kun je je direct inschrijven via het  aanmeld formulier.

Je zult binnen 3 werkdagen een reactie van ons ontvangen, zo niet dan ons graag even bellen.

 Aanmelden kan ook telefonisch op telefoonnummer 06 22 77 80 48.

 

Een eerste afspraak vindt dan plaats tussen de 6e en 11e week van je zwangerschap.

 

Verwijzing is niet nodig

Als je zwanger bent dan kun je je rechtstreeks bij ons aanmelden voor een intake. Een verwijzing van de huisarts is niet nodig. Ook bij bijzonderheden in je medische situatie is het raadzaam eerst een afspraak te maken met de verloskundige, zodat wij kunnen bekijken waar je de beste begeleiding tijdens de zwangerschap kan krijgen.


We begeleiden ook het kraambed van mensen die tijdens de zwangerschap en bevalling bij de gynaecoloog onder controle zijn geweest. Je kunt je dan alvast tijdens de zwangerschap aanmelden.
 

                                                                                             


Hoe ver ben ik zwanger?

Je kunt je online aanmelden. Binnen 3 werkdagen ontvang je via de e-mail een afspraakbevestiging.

Jouw gegevens
Voorletter(s)
Meisjesnaam *
Voornaam *
Geboortedatum *
Burgerlijke staat
Huisarts
Hoe ben je verzekerd?
BSN nummer *
 
Partner
Voornaam partner
Voorletter(s) partner
Achternaam partner
Geboortedatum
Mobiel nummer
 
Adres gegevens
E-mailadres *
Mobiel nummer *
Straat en huisnummer
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
 
Overige gegevens
Geboorteland
Nationaliteit
Geboorteplaats
Religie
Woonverband
Spreektaal
Tot welke etnische groep behoor je?
 
Overige gegevens partner
Nationaliteit partner
Geboorteland partner
Spreektaal partner
Etnische groep partner
Religie partner
Indien je partner niet in Nederland geboren is,
sinds wanneer verblijft hij/zij in Nederland?
 
Zwangerschap
Je hoeveelste zwangerschap is dit?
Hoeveel kinderen heb je?
Datum 1e dag van je laatste menstruatie
 
Werk en opleiding
Opleiding van jezelf
Beroep
Werkkring
 
Werk en opleiding partner
Opleiding van je partner
Beroep
Werkkring
 
Toestemmingen
Toestemming voor gegevens overdracht *

 
Mag Moeders voor moeders vrijblijvend contact met je opnemen voor uitleg over de mogelijkheid tot deelname? *

 
Eerste afspraak
Voorkeur voor eerste afspraak op *




 
Ruimte voor opmerkingen
Opmerkingen
 
Alles ingevuld?

Voor vragen kun je ons altijd bellen.

Datum laatste menstruatie:
Uitgerekende datum:
Realisatie TTT software